AMO vs mutuelle privée: Les questions que vous vous posez

Discussion dans 'Nouvelles (9issass 9assira) & Chroniques' créé par @@@, 13 Avril 2010.

  1. @@@

    @@@ Accro

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    · La prise en charge des enfants

    · Quelle situation à la retraite


    Qui du père ou de la mère prend en charge les enfants en cas de maladie? Est-ce toujours l’assurance du père qui joue en cas de divorce des parents? A la retraite, de quel régime dépend une personne couverte par une mutuelle privée dans sa vie active? Autant de cas spécifiques sur lesquels les assurés n’ont souvent pas de réponse. Hassan Abdelmalki, directeur de l’AMO à la Cnss, apporte des explications à ces zones d’ombres.

    Le père est assuré AMO et la mère a une mutuelle privée

    L’enfant est pris en charge automatiquement et exclusivement par le père. Et c’est la loi qui le stipule. « Les enfants sont déclarés à l’organisme assureur du père » (article 6 de la loi sur l’assurance). C’est le père qui a le statut de chef de famille et de représentant légal de l’enfant.

    Ceci dit, la mutuelle de la mère peut être complémentaire à celle du père. Et c’est ce que souvent ignorent les parents. Une fois que la CNSS rembourse le premier degré (parce que la CNSS est assureur de base), ce remboursement est adressé évidemment au père. Il convient à ce dernier (ou la mère) d’envoyer les documents de remboursement à l’assureur de son épouse, lequel assureur devrait payer le complément. Et le directeur de l’AMO insiste : le système doit fonctionner de cette manière. Mais il ne l’est pas encore.


    En cas de divorce des parents, de qui dépendent les enfants?

    La loi est claire sur ce point: c’est celui qui a la garde des enfants qui prend en charge leurs soins de santé. «En cas de dissolution du mariage, la déclaration doit être faite auprès de l’organisme assureur de l’ex-conjoint auquel la garde des enfants est confiée» (article 6). Toujours en cas de divorce, si seule la mère est assurée, c’est son assureur qui prend en charge ses enfants.
    Si elle n’a aucune couverture médicale, elle reste couverte pendant un an à compter de la date du divorce par l’assurance de son ex-conjoint. Mais les enfants relèvent du régime du père.


    Le père n’a pas de couverture, la mère si

    Ce problème se pose souvent lorsque le père exerce une profession libérale et n’a pas de couverture médicale. Ce dernier doit produire une attestation de non-couverture pour que l’assurance de la mère joue pour lui et les enfants. Pour vérifier la véracité du contenu de l’attestation, l’AMO a ses propres moyens. S’il est salarié, il est couvert par la CNSS ou s’inscrit dans le cadre de l’article 114(1). S’il est fonctionnaire, il est couvert par la Cnops. Il existe plusieurs ilots de couverture selon les métiers. S’il n’est ni l’un ni l’autre, il est couvert à travers son conjoint. Il lui suffit de produire une attestation déclarative de non-couverture.

    Salarié du privé, assuré par une mutuelle. Quel régime me couvre à la retraite?

    Avant la mise en place de l’AMO, plusieurs contrats d’assurance couvraient les populations. Le législateur a voulu garder les acquis de ces personnes, qui peuvent continuer à être couvertes par une compagnie ou les mutuelles internes mais avec des conditions : avant l’AMO, il n’y avait aucune obligation de couvrir l’ensemble du personnel. Certaines entreprises ne couvraient que les cadres.

    Depuis l’avènement de l’AMO, l’ensemble du personnel doit bénéficier d’une assurance maladie. Deuxièmement, les sociétés qui couvraient leurs retraités avant l’AMO, continuent de les couvrir après l’AMO. Ces retraités continuent d’être couverts par la compagnie d’assurance.

    Pour les sociétés qui ne couvraient pas leurs retraités, une fois l’âge de retraite atteint, le retraité bascule à l’assurance maladie obligatoire (régime CNSS). L’idée c’est qu’on ne peut pas permettre à une entreprise qui couvre ses retraités, de choisir elle-même ceux qu’elle veut faire basculer à l’AMO (parce qu’elle couvre soit disant mieux) et ceux qu’elle préfère garder à la compagnie d’assurance car ils ne reviennent pas cher.

    Certains contrats d’assurance précisent qu’ils couvrent les retraités jusqu’à 70 ans. Au-delà, ils basculent à l’AMO. Or, c’est à cet âge que les dépenses en santé explosent. D’où, l’importance de se renseigner sur les conditions de prise en charge et penser à la situation à l’avance en prévoyant une assurance complémentaire qui couvre au-delà de l’âge de la retraite.


    Un assuré AMO, peut-il souscrire à une assurance complémentaire?

    Bien sûr, et c’est le modèle auquel souhaite à terme arriver le régime de base (AMO). Si la CNSS a l’information qu’un affilié a souscrit à une complémentaire, ce dernier n’aura qu’à déposer un dossier à la Caisse, qui s’engage à envoyer l’image du dossier numérisé de l’assuré ainsi que le décompte CNSS à l’assureur complémentaire par voie électronique. Ce dernier peut à ce moment débloquer le remboursement du complément sans que l’assuré ne fasse de démarches supplémentaires.


    La CNSS a beaucoup investit pour mettre en place ce système de numérisation des dossiers et ce dans un but plus stratégique.

    «A terme, son ambition est de gérer l’assurance maladie obligatoire de tous les salariés. L’AMO aura alors le caractère universel. «L’article 114 ne peut pas être renouvelable éternellement», pronostique Hassan Abdelmalki. Les compagnies d’assurance proposeront dans ce modèle une assurance complémentaire. Il y aura un partenariat entre l’assurance obligatoire et la complémentaire. L’assuré s’adresse au guichet AMO qui coordonne avec les compagnies.

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